根據(jù)教育部、財政部教職成[2007]4號文件精神，結(jié)合我院實際，為確保學生有效的完成教學頂崗實習，學院與頂崗實習學生就頂崗實習期間的安全達成如下共識，并簽定本安全責任書。
        一、學生必須如實向輔導員提供實習單位及個人有效的聯(lián)系方式（電話或QQ號），保證每月跟輔導員聯(lián)系一次，匯報實習情況。如因提供的聯(lián)系方式出現(xiàn)問題，造成的后果，一切自負。
        二、學生不得到營業(yè)性娛樂場所和具有安全隱患的崗位實習；不得從事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、國家規(guī)定的第四級體力勞動強度實習勞動；每天頂崗實習不超過八小時。
        三、學生應遵守學院有關(guān)規(guī)章制度：1、在頂崗實習期間往返要遵守交通規(guī)則，結(jié)伴而行，保管好自己的貴重物品。2、不允許獨自外出游玩，嚴禁私自下江、河、湖泊、水塘等游泳。3、嚴禁乘坐無證無照非法營運的車輛。4、保持高度警惕，不要輕信同學、朋友介紹好工作的謊言，以免誤入傳銷歧途。5、不準無故曠工、曠課、遲到、早退，不準尋釁鬧事、打架斗毆或在外酗酒、賭博及從事傳銷活動等其它違規(guī)違紀的行為。6、不得從事與工作內(nèi)容無關(guān)的應酬。7、不得私自在外聯(lián)系住宿。
        四、學生應嚴格遵守實習單位的規(guī)章制度：1、做好身份轉(zhuǎn)換，調(diào)整好心態(tài)，服從安排，認真履行崗位職責,對單位負責。2、要按照單位的規(guī)章制度辦事，遵守單位安全管理規(guī)定，遵守操作規(guī)程，謹防出現(xiàn)工傷事故。3、要愛護單位財物。4、嚴格遵守保密制度，保守工作秘密。5、學生離開原頂崗實習單位，另去其他單位時必須及時報告輔導員。6、在實習單位應尊重指導教師，虛心學習，盡快掌握專業(yè)知識和操作技能。
        五、若遇到重大問題，學生應及時與輔導員聯(lián)系，由學院與頂崗實習單位協(xié)商解決，學生不得與頂崗實習單位直接發(fā)生沖突。若因?qū)W生原因造成學院聲譽受損，學院將根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予相應處分。
        六、本責任書安全責任的主體是學生本人，學生應該自覺全面遵守執(zhí)行有關(guān)規(guī)定；學生家長要主動配合，對子女進行安全教育；如學生違反上述規(guī)定，所造成的后果和損失（包括人身傷害事故），由學生及家長承擔安全責任，學院不承擔任何法律和經(jīng)濟責任。
        七、本責任書有效期至學生頂崗實習結(jié)束安全返校為止。
        八、本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
        學生(簽字)：                      　　　 輔導員(簽字)：
        家長(簽字)：                             電　話：
        聯(lián)系電話：                                    二〇    年     月    日