2010年3月31日19時5分，河南省洛陽市伊川縣國民煤業(yè)發(fā)生一起特別重大煤與瓦斯突出事故（圖4-6），煤與瓦斯突出使副斜井風流發(fā)生逆轉(zhuǎn)，涌出瓦斯在副井口遇明火發(fā)生爆炸和大火，隨即又引起副井筒持續(xù)涌出瓦斯和可燃物燃燒，造成44人死亡（其中：井下39人，地面5人），6人下落不明，直接經(jīng)濟損失2728.4萬元。 共出動6個地區(qū)4個縣市的救護大隊6個、獨立救護中隊4個、參戰(zhàn)小隊29個199隊次，參戰(zhàn)指戰(zhàn)員1713人次，安全快速地完成了搶險任務(wù)。

一、礦井概況

國民煤業(yè)位于河南省洛陽市伊川縣半坡鄉(xiāng)白窯村，2006年由半坡鄉(xiāng)原白窯六礦和白窯十礦整合而成，屬技術(shù)改造礦井，民營企業(yè)。事故發(fā)生時，該礦設(shè)計方案尚未批復，沒有取得安全生產(chǎn)許可證和煤炭生產(chǎn)許可證。設(shè)計生產(chǎn)能力15×104/a，為煤與瓦斯突出礦井。礦井采用斜井開拓，單一水平開采，有三條井筒，主斜井采用強力帶式輸送機運煤，副斜井采用單鉤串車提矸、下料。礦井通風方式為中央并列式，抽出式通風，主、副斜井進風，回風井回風。事故地點為二煤層1102工作面回風巷掘進工作面。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2010年3月31日19時5分，國民煤業(yè)井下發(fā)生一起特別重大瓦斯突出事故。初步估算，突出煤量2900t，突出瓦斯量32×104m3，煤與瓦斯突出后使副斜井風流發(fā)生逆轉(zhuǎn)，涌出瓦斯在副井口遇明火發(fā)生爆炸和大火，隨即又引起副井筒持續(xù)涌出瓦斯和可燃物燃燒。該礦生產(chǎn)礦長由地面下井指揮人員自救，有26人安全升井，多人被困井下。

三、事故處理經(jīng)過

洛陽市救護隊接到洛陽市煤炭局事故電話通知后，迅速出動3個小隊28人于22時到達國民煤業(yè)副斜井。河南煤礦安全監(jiān)察局接到事故報告后立即命令救援指揮中心啟動應急救援預案，就近調(diào)動登封市、新安縣救護隊先期趕赴事故礦井。救援指揮中心領(lǐng)導在奔赴事故礦井途中，電話命令洛陽市救護隊、登封市救護隊、新安縣救護隊火速奔赴事故礦井，快速了解情況，迅速下井，注意安全，嚴格遵守《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護規(guī)程》規(guī)定，盡快搶救遇險遇難人員。同時電話通知鄭煤集團礦山救援中心、新密市救護隊為待機隊，隨時做好出動準備。到達礦井后又與洛陽市救護隊隊長、登封市救護隊隊長迅速成立了臨時救護指揮部。洛陽市救護隊到達礦井副斜井口，發(fā)現(xiàn)井口有火光、濃煙滾滾，經(jīng)詢問得知井口發(fā)生爆炸已坍塌，副斜井不能接近，為盡快進入事故礦井，迅速搶救遇險遇難人員，該隊火速奔赴主斜井，與幾乎同時到達的登封市救護隊會合。經(jīng)簡單了解情況，得知井下發(fā)生煤與瓦斯突出事故，引起風流逆轉(zhuǎn)，造成副斜井井口發(fā)生瓦斯爆炸，井下被困人員不清。

由于主斜井井口附近有大量群眾集聚，場面十分混亂，救護隊無法靠近主斜井口，也無法正常了解井下實際情況。經(jīng)過艱苦努力，救護隊艱難地到達主斜井井口，在井口遇到1名工作人員，讓其簡單繪出示意圖，洛陽市救護隊、登封市救護隊除留1個小隊在井口待機外，其余小隊迅速沿主斜井向下偵察。經(jīng)偵察，主斜井內(nèi)通風正常，未見冒頂，僅遇見幾名礦工，了解情況后，繼續(xù)向下偵察，到達高壓硐室后，得知通過高壓硐室電話可以和被困于1巷中的人員取得聯(lián)系，并安排被困人員打開壓風管路供氧，原地待救，要求被困礦工身體強壯者到14巷向外清煤自救。救護隊通過高壓硐室電話和被困于11巷中的人員取得了聯(lián)系，得知11巷中有被困人員29名，其中26人身體正常，3人輕傷。救護隊鼓勵被困人員保持安靜，穩(wěn)定情緒，然后進入14巷，進入約200m，發(fā)現(xiàn)有突出煤炭，突出煤距頂板僅50～60cm，經(jīng)檢查，CH4濃度為0.5%、C02濃度為0、C0濃度為0，風流向里。救護隊爬行進入約6m后，發(fā)現(xiàn)煤已充滿整個巷道，于是清理出1個人員能夠爬行的窄巷，前進約6m遇到遇險人員，將此29名遇險人員救出后，帶到高壓硐室休息。1h后，兩個小隊護送29名遇險人員安全升井，其他救援隊伍繼續(xù)偵察搜救遇險人員。4月1日8時，登封市救護隊在14巷偵察過程中，發(fā)現(xiàn)2名遇險礦工，其中1名遇險礦工傷勢較重，需利用擔架護送升井。

4月1日，總指揮部調(diào)動鄭煤集團礦山救援中心52人（4月1日10時到達）、義煤集團礦山救護大隊51人（4月1日10時到達）、平煤集團礦山救護大隊18人（4月2日10時55分到達）、永煤集團礦山救護大隊15人（4月2日14時30分到達）、焦煤集團礦山救護大隊26人（4月1日10時到達）、鶴煤集團礦山救護大隊27人（4月2日14時30分到達）陸續(xù)到達事故礦井。4月1日10時30分，在河南煤礦安全監(jiān)察局救援指揮中心組織下，迅速成立了搶險救援指揮組，成立了技術(shù)組、后勤組，對人員進行分工，對各組任務(wù)進行明確，要求各隊服從命令、聽從指揮、統(tǒng)一行動，同時，制定安全技術(shù)措施并進行貫徹學習，確保安全救援。

4月1日11時許，指揮部派義煤集團礦山救護大隊一個小隊到副斜井進行偵察，派洛陽市救護隊用生命探測儀搜尋遇險人員，因煙霧大、能見度低，義煤集團礦山救護大隊只能進入井口20多米，氣體情況為：CH4濃度0.18%、C0濃度12000ppm，溫度40℃，能見度不到1m，不具備進入條件，救援人員返回。洛陽市救護隊用生命探測儀搜尋，沒有發(fā)現(xiàn)生命跡象。

指揮部迅速安排救援人員兵分兩路分別從主斜井進入礦井，再次全面?zhèn)刹旌蛯εc副斜井有連通的報廢巷進行偵察。4月1日14時40分，義煤集團礦山救護大隊一個小隊從主斜井進入礦井再次全面?zhèn)刹欤瑐刹煨￡爮闹餍本M入，沿皮帶運輸大巷迂回進入副斜井上部，偵察過程中，主斜井內(nèi)一切正常，進人水平皮帶運輸大巷約190m后，發(fā)現(xiàn)有突出煤粉，突出煤粉距巷道頂部50～60cm，人員取下儀器腳蹬手扒，匍匐前進約10m后，巷道又恢復正常，通過十四、十二平巷之間石門進入十二平巷，在十二平巷通往副斜井底溜煤眼巷道口和附近巷道內(nèi)分別發(fā)現(xiàn)1號、2號、3號遇難人員；沿副斜井底向上偵察在距瓦斯抽放站口上8m、13m、16m處分別發(fā)現(xiàn)4號、5號、6號遇難人員；繼續(xù)向上偵察至副斜井中下部溜煤眼上3m、6m、11m、22m、25m處分別發(fā)現(xiàn)7號、8號、9號、10號、11號遇難人員；向上偵察至十平巷內(nèi)10M處發(fā)現(xiàn)12號遇難人員；至六平巷口上約100M處發(fā)現(xiàn)冒頂，冒落物將巷道全部堵塞，冒頂處CH4濃度為0.36%、C02濃度為0.4%、C0濃度為0，有微風通過，無煙，人員無法通過返回。返回進入瓦斯抽放站內(nèi)偵察時發(fā)現(xiàn)13號、14號遇難人員，當從瓦斯抽放站返回時由于巷道支護變形、頂板破碎、發(fā)生冒頂，中隊長楊××和一名隊員被堵，楊××非常冷靜，首先對頂幫進行簡單的加

固，另一方面穩(wěn)定隊員情緒，雙手扒開冒落區(qū)，經(jīng)過不懈努力終于和隊員一起順利撤出。在這次偵察中還發(fā)現(xiàn)，1102工作面運輸巷被突出物堵塞；專用回風巷與回風井交岔口8m處被突出物全部堵塞；皮帶運輸大巷與專用回風巷之間聯(lián)絡(luò)巷被突出物全部堵塞；從瓦斯抽放站進入專用回風巷內(nèi)有煤堆積，交岔口再向里有煤堵塞。22點25分，經(jīng)過詳細偵察結(jié)束后，偵察人員升井。在義煤集團礦山救護大隊井下偵察探知六平巷口上約100m處發(fā)現(xiàn)冒頂后，指揮部派洛陽市救護隊在冒頂處下方打兩道風障，以隔絕火區(qū)。

23時50分，鄭煤集團礦山救援中心2個小隊、洛陽市救護隊3個小隊、登封市救護隊2個小隊、新安縣救護隊2個小隊入井搬運井下遇難人員，至4月3日9時55分遇難人員全部升井。在搬運遇難人員過程中，鄭煤集團礦山救援中心直屬一中隊擔負的是入井搬運瓦斯排放巷小冒頂內(nèi)3名遇難人員，接到任務(wù)后鄭煤集團礦山救援中心直屬一中隊首先人井。該礦井條件復雜，主斜井皮帶巷坡度大（25°～30°），路面光滑，帶式輸送機兩側(cè)狹窄不易行走。當鄭煤集團礦山救援中心直屬一中隊行至十二平巷向里約70m處時，發(fā)現(xiàn)突出的煤堵塞了巷道，空間高度只有30cm、長度約12m，通過難度較大且退路不安全，遇難人員又不易運出，因此鄭煤集團礦山救援中心副主任一邊安排部分人員清理堵塞物，保證退路安全暢通，為后續(xù)部隊打通生命線，一邊派人爬行通過堵塞物，到瓦斯排放巷小冒頂處處理冒落區(qū)。在處理瓦斯排放巷冒頂時，由于頂板活動、漏煤多、壓力大造成棚距超寬，且冒高有3m左右，又沒有相應的支護材料，處理起來非常困難，救護隊員利用沿途搜集的荊芭、椽子、坑木背幫、背頂，經(jīng)過一段時間的處理，終于疏通了冒落區(qū)。在向平地搬運遇難人員的過程中，由于主斜井皮帶巷坡度大，路面光滑，帶式輸送機兩側(cè)狹窄，無法抬運，只能在輸送帶上一步一步前移，最終圓滿地完成了任務(wù)。4月2日0時20分，義煤集團礦山救護大隊四中隊一個小隊12人擔任副井旁報廢井偵察任務(wù)，偵察人員沿報廢井口進入后，到達井底進入聯(lián)絡(luò)巷7m后向東有一處冒頂，無法通過，小隊又退出向正前方探查，在6m處又出現(xiàn)冒頂，有一約0.5m2的空可供人員通過，穿過冒落區(qū)向右20m處有一溜煤眼，距溜煤眼9m處又出現(xiàn)冒頂，人員無法通過，小隊又撤退到溜煤眼處，用事先準備好的繩子下到副斜井，溜煤眼沿副井向上12m和向下26m均發(fā)生冒頂，小隊按原路返回，1時50分小隊升井，并向搶救指揮部匯報。

根據(jù)主、副井偵察情況，指揮部采取副斜井高泡滅火、主斜井局部恢復通風、清理突出物、搜尋遇難人員的方案。

為了給1102工作面運輸巷清理突出物作準備，指揮部決定架設(shè)局部通風機恢復1102工作面運輸巷通風。4月2日11時至23時30分，焦煤集團礦山救護大隊大隊長賈××帶領(lǐng)兩個小隊到皮帶運輸大巷搬運2×11kW風機到變電所口外并安裝到位，在水倉口以里構(gòu)建風障兩道，連接風筒至1102工作面運輸巷突出煤堆積地點。為了加快清理進度，4月3日2時，焦煤集團礦山救護大隊大隊長賈××又帶領(lǐng)兩個小隊將溜煤眼至專用回風巷13m，風門至溜煤眼口6m清通，為后期順利清理突出物打下了堅實基礎(chǔ)。

4月2日18時38分新密市救護隊開始對副斜井進行高泡滅火。

4月2日21時，平煤集團礦山救護大隊按照指揮部的要求對1102工作面恢復供電、安裝風機、接風筒、清理輸送帶、灑水防塵，因現(xiàn)場沒有供水管路、風機無電纜，供電、通風、灑水、防塵無法實施，工人清理輸送帶風量小、煤塵大、瓦斯超限，平煤集團礦山救護大隊立即撤出了現(xiàn)場工作人員。

為了詳細掌握井下各地點通風、氣體情況，在副井口高泡發(fā)射并穩(wěn)定2h后，4月2日21時30分指揮部派義煤集團礦山救護大隊一中隊一個小隊11人到井下各個地點查明通風和氣體情況。1101專用回風巷CH4濃度為12%、C02濃度為0.4%、C0濃度為0.0024%，1102工作面運輸巷CH4濃度為0.3%、C02濃度為0.1%、C0濃度為0，一7煤層工作面回風巷CH4濃度為0.4%、CO2濃度為0.2%、C0濃度為0，主斜井CH4濃度第四章煤礦瓦斯爆炸事故救援典型案例分析75

為0.02%、C02濃度為0、C0濃度為0，副斜井風障處CH4濃度為0.4%、C02濃度為0.26%、C0濃度為0，11平巷CH4濃度為0.38%、C02濃度為0.4%、C0濃度為0；6平巷CH4濃度為0.34%、C02濃度為0.2%、C0濃度為0。檢查結(jié)束后小隊于24時50分升井。

4月2日4點班至4日8點班，在副斜井發(fā)射高泡封閉火區(qū)期間，指揮部為加大清煤、尋找遇險遇難人員力度，動員組織附近礦井工人有組織地到事故礦井清理突出物，并且實行獎勵政策，超額完成班定進尺重獎，極大地調(diào)動了清煤工人的積極性，提高了清煤進度。各救護隊伍輪流在井下跟班監(jiān)護，在局部通風機通風的前提下分別負責監(jiān)護清挖水倉，清理14皮帶運輸大巷、1102工作面運輸巷、1102工作面、14皮帶運輸大巷與專用回風巷之間聯(lián)絡(luò)巷、瓦斯抽放站等突出物的工作。在發(fā)射高泡隔絕火區(qū)穩(wěn)定兩天后，指揮部派煤集團礦山救護大隊從副斜井下井偵察。偵察小隊穿過泡沫進入，在距井口91m處發(fā)現(xiàn)15號遇難人員、在距井口151m處發(fā)現(xiàn)7名（16～22號）遇難人員，在151m以下發(fā)現(xiàn)冒頂，隨后指揮部安排將遇難人員升井。搶險救援組在接到指揮部命令后，迅速組織鄭煤集團礦山救援中心2個小隊、義煤集團礦山救護大隊2個小隊、永煤集團礦山救護大隊1個小隊、焦煤集團礦山救護大隊1個小隊共60名指戰(zhàn)員到副斜井搬運遇難人員，搬運遇難人員升井期間，救護指戰(zhàn)員佩用氧氣呼吸器，克服了坡度大、底板滑、人員腐爛、氣味熏人等困難，僅用一個多小時就完成了搬運任務(wù)。

人員搬運完畢后，指揮部又安排永煤集團礦山救護大隊、焦煤集團礦山救護大隊清掃泡沫繼續(xù)偵察為副斜井清理冒頂作準備。在清掃泡沫偵察過程中，永煤集團礦山救護大隊、焦煤集團礦山救護大隊發(fā)揮了連續(xù)作戰(zhàn)的精神，在沒有指揮部派力量支援的情況下，迅速將在距副斜井口140處發(fā)現(xiàn)的23號遇難人員搬運升井。遇難人員升井后，馬上進人接通水龍帶120余米，為直接滅火做好了充分準備。

4月5日0時15分，指揮部派新安縣一個小隊在當?shù)匾幻驅(qū)У膸ьI(lǐng)下到副斜井底8、9、10平巷附近偵察，沒有發(fā)現(xiàn)遇險遇難人員。

4月5日8點班，鶴煤集團礦山救護大隊一個小隊入井負責一，煤層工作面專用回風巷氣體的排放，登封市救護隊一個小隊負責1102工作面皮帶運輸巷清煤監(jiān)護工作。

4月5日8時11分，新安縣救護隊在擔任八平巷下部冒頂處偵察任務(wù)時，在八平巷下方副井內(nèi)100m處發(fā)現(xiàn)24號遇難人員。

4月5日15時，登封市救護隊在監(jiān)護清挖主斜井底水倉過程中發(fā)現(xiàn)25號遇難人員。

由焦煤集團礦山救護大隊、永煤集團礦山救護大隊歷時4h扒出并裝運到帶式輸送機升井。

4月4日、5日國家煤礦安全監(jiān)察局、河南省委領(lǐng)導分別到事故礦井慰問救護隊員。

4月5日20時50分，義煤集團礦山救護大隊一個小隊在擔任副斜井偵察任務(wù)中，在距副斜井口141處發(fā)現(xiàn)26號遇難人員。遇難人員搬運出井后，鄭煤集團礦山救援中心一個小隊在清理副斜井冒頂過程中c0濃度增大至6000ppm，指揮部決定重新發(fā)泡滅火，4月6日3時40分，新密市救護隊開始進行高泡滅火。

4月5日21時40分，焦煤集團礦山救護大隊、永煤集團礦山救護大隊、焦煤集團寶雨山中隊在下井偵察、監(jiān)護清煤至1102工作面開切眼下口上5m處時，發(fā)現(xiàn)9名（27～76煤礦瓦斯爆炸事故35號）遇難人員，于4月6日6時由鄭煤集團礦山救援中心兩個救護小隊全部接運出井。4月6日8時，指揮部安排義煤集團礦山救護大隊一個小隊從主斜井下井，從井底沿主回風井向上偵察，經(jīng)偵察主回風井內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)遇險遇難人員，CH4濃度為0.4%、C02濃度為0、C0濃度為0；安排鶴煤救護大隊一個小隊下井監(jiān)護水倉與1102工作面清理工作。

4月6日4點班，指揮部安排登封市救護隊一個小隊到皮帶運輸大巷與專用回風巷之間聯(lián)絡(luò)巷監(jiān)護清煤，安排鶴煤集團礦山救護大隊一個小隊監(jiān)護水倉和1102工作面清理工作。18時30分，鶴煤集團礦山救護大隊一個小隊監(jiān)護水倉清理工作過程中，發(fā)現(xiàn)36號、37號遇難人員，在下班過程中將兩名遇難人員升井。為準確判定水倉清理處是否有遇險遇難人員，指揮部又派義煤集團礦山救護大隊一個小隊利用鋼釬和小鎬、小锨向里側(cè)探查，沒有發(fā)現(xiàn)遇險遇難人員和尸體氣味。

副斜井方面，4月6日16時安排登封市救護隊另一個小隊到副斜井冒頂處清理冒頂，共清掃泡沫151m，清渣1車，臨時性處理加固小冒落區(qū)3m，此處氣體情況：CH4濃度為0.2%、C02濃度為0.16%、C0濃度為2000ppm。4月7日0點班，焦煤集團寶雨山中隊在監(jiān)護1102工作面清理工作過程中，在1102工作面向上60m處發(fā)現(xiàn)2名（38號、39號）遇難人員。

4月7日晚，焦煤集團礦山救護大隊大隊長賈××陪同副指揮長下井偵察1102工作面開切眼以里巷道情況過程中，約9時40分，聽到井下發(fā)生動力現(xiàn)象，升井后匯報指揮部，指揮部決定停止清煤，派義煤集團礦山救護大隊一個小隊負責專用回風巷外側(cè)、1102工作面的氣體變化，派洛陽市救護隊分別在回風井、副井2×15kW局部通風機口檢測氣體，兩隊均在觀察一個班次后繼續(xù)清理。

4月8日8點班，指揮部在觀察一個班次沒有異常情況前提下，決定繼續(xù)清理突出物，4月8日8點班至10日8點班，各班次正在按照指揮部的要求分別從1102工作面下部到1102工作面上副巷方向、從聯(lián)絡(luò)巷下部到專用回風巷方向、專用回風巷東段、專用回風巷西段監(jiān)護清煤（從4月8日8點班起，陸續(xù)由平煤集團礦山救護大隊、登封市救護隊、義煤集團礦山救護大隊、焦煤集團寶雨山中隊、鄭煤集團礦山救援中心、永煤集團礦山救護大隊、新安縣救護隊、洛陽市救護隊監(jiān)護清煤）。

副斜井方向，4月8日10時20分，指揮部決定派人進入副斜井偵察，在條件許可的情況下，清理冒頂，搜救遇難人員。17時40分，新安縣救護隊在清理冒頂過程中，檢測到冒頂處C0濃度升高至1650ppm，巷道右側(cè)向外漏煙，人員工作前后方不斷有渣向下掉落，請示指揮部后人員撤出，4月9日21時55分，在十平巷下方15m處打板閉一道，外釘風障，閉下垛1m高砂袋。

至11日18時，出動4個小隊、34人次下井進行安全監(jiān)護及專用回風巷探查等工作。

4月11日16一22時，指揮部派洛陽市救護隊一個小隊對井下人員能夠到達的地點，包括廢棄巷道等進行全面探查，沒有發(fā)現(xiàn)遇險遇難人員。

4月11日24時，對專用回風巷向東又清理8m，將要接近第二石門時，停止清理搜尋工作。

本次救援共出動6個地區(qū)4個縣市的救護大隊6個、獨立救護中隊4個，參戰(zhàn)小隊29個，參戰(zhàn)指戰(zhàn)員325人，井下?lián)岆U199隊次，井下?lián)岆U指戰(zhàn)員1713人次，出動救援車輛第四章煤礦瓦斯爆炸事故救援典型案例分析‖77210輛次，投入救援裝備8970臺件，發(fā)射高泡67次，高泡藥劑4.5t，用水量350m3，氫氧化鈣1000kg，氧氣180000L和其他搶險物資，成功搶救遇險礦工31名，搬運遇難礦工39名，清理巷道370m，清理突出物1110多噸，解放巷道3970m，打密閉4道，檢測氣體2670次，記錄數(shù)據(jù)12570個。

四、事故原因

（一）直接原因

該礦違法在二煤層1102回風巷工作面掘進，由于區(qū)域和局部綜合防突措施不落實，在施工瓦斯排放鉆孔時誘發(fā)煤與瓦斯突出；突出的瓦斯逆流至副斜井井口遇明火發(fā)生爆炸，并引起瓦斯燃燒。

（二）間接原因

地方政府及礦方監(jiān)管不到位：一是國民煤業(yè)違法組織施工和生產(chǎn)，綜合防突措施不落實，安全生產(chǎn)管理混亂；二是洛陽市煤炭工業(yè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和伊川縣煤炭工業(yè)局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該礦違法施工和生產(chǎn)的問題失察；三是洛陽市國土資源局和伊川縣國土資源局在該礦存在井筒越界的情況下上報審查同意意見，對該礦未按照技改設(shè)計方案將越界井筒調(diào)整回界內(nèi)的問題失察；四是伊川縣公安局違規(guī)同意向國民煤業(yè)超量供應火工品，對該礦非法購買、使用火工品的問題失察；五是伊川縣電業(yè)局未按要求向有關(guān)部門報送國民煤業(yè)日用電情況；六是半坡鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府對國民煤業(yè)監(jiān)督檢查流于形式，對鄉(xiāng)政府分管領(lǐng)導和包礦、駐礦人員不認真履行職責的行為督促檢查不到位，對該礦在停工整頓期間違法施工和生產(chǎn)的問題失察；七是伊川縣委、縣政府貫徹落實河南省有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作的要求不力，對有關(guān)部門和半坡鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)政府未認真履行職責的問題督促檢查不到位；八是洛陽市政府對伊川縣及市級有關(guān)部門未認真履行職責的問題督促檢查不到位；九是河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局在對國民煤業(yè)開展重點監(jiān)察工作中，對該礦在停工整頓期間違法組織施工和生產(chǎn)的問題失察。

五、經(jīng)驗與教訓

（1）快速反應，聯(lián)合作戰(zhàn)。事故發(fā)生后，河南煤礦安全監(jiān)察局高度重視，迅速啟動河南礦山應急救援預案，采取就近出動、迅速增援、大兵團作戰(zhàn)的戰(zhàn)術(shù)，調(diào)動河南省6個地區(qū)4個縣市的救護大隊6個、獨立救護中隊4個，保證了戰(zhàn)斗力的投入和接續(xù)，提高了搶險效率和質(zhì)量，為事故成功處理打下了堅實的基礎(chǔ)，為跨區(qū)域聯(lián)合作戰(zhàn)積累了經(jīng)驗。

（2）組織周密，協(xié)調(diào)到位。在這次事故處理中，率先成立救護指揮部，下設(shè)了搶險組、技術(shù)組、后勤組，并明確了各組的任務(wù)和職責并積極協(xié)調(diào)有關(guān)事宜，保證了各項救護工作有序、順利、正確開展。

（3）團結(jié)協(xié)作，配合密切。在這次事故處理中，調(diào)動救援隊伍規(guī)模之大、范圍之廣為河南礦山救援史上首次，各專業(yè)組、各大中隊精誠團結(jié)，密切配合，很好地完成了救援任務(wù)。

（4）偵察到位，情況準確。接到偵察任務(wù)后，各大中隊精心組織，嚴格按照指揮部的要求，不畏艱險，勇往直前認真組織偵察，準確提供了第一手資料，為指揮部制訂正確施救方案提供了科學依據(jù)。

（5）方案正確，措施得力。本次事故處理，指揮部制訂了正確的方案和安全技術(shù)措施，為事故安全處理提供了可靠保證。

（6）搶救快速，科學施救。遇險31名礦工的生還，得益于三條生命線的建立和救護指戰(zhàn)員的快速、科學施救。

（7）吃苦耐勞，無私奉獻。全體指戰(zhàn)員發(fā)揚了不怕苦、不怕累、英勇頑強的戰(zhàn)斗作風，充分展示了河南省礦山救援隊伍良好的軍事化形象。

（8）礦方?jīng)]有提供詳細的巷道分布情況，數(shù)據(jù)不準，直接影響制訂處理方案及安全措施的準確程度。

（9）現(xiàn)場秩序混亂，救援環(huán)境差。事故處理過程中經(jīng)常出現(xiàn)群眾過激行為，更有甚者砸壞救護車輛，影響了事故的處理進程。同時呼吁社會各界理解和支持礦山救援隊伍按章有序救援的行為。

（10）指揮程序有待進一步理順和規(guī)范。救護隊是一支處理事故的專業(yè)性救援隊伍，按照《煤礦安全規(guī)程》和《礦山救護規(guī)程》規(guī)定，它的一切行動應該由救護指揮部統(tǒng)一指揮，其他機構(gòu)和個人不應該隨意指揮。

六、專家點評

（1）河南煤礦安全監(jiān)察局應急救援指揮中心調(diào)動全省10支救護隊伍參加搶險，是成功處理這起事故基礎(chǔ)。

（2）全體參戰(zhàn)指戰(zhàn)員吃苦耐勞、英勇頑強，發(fā)揚了救護隊特別能吃苦的作風。

（3）礦井巷道布置設(shè)計混亂，地方政府無力監(jiān)管，是事故發(fā)生的必然結(jié)果。

（4）搶險10支隊伍團結(jié)協(xié)作，密切配合，在省救援指揮中心周密組織下，安全高效地完成了搶救任務(wù)。

（5）長距離、大坡度傾斜巷道搬運遇難人員，充分檢驗了參戰(zhàn)指戰(zhàn)員的身體素質(zhì)和工作作風。

（6）在搶險中，帶隊指揮員如何靈活化解指揮命令難題，確保搶險作業(yè)人員安全，是每名帶隊指揮員應該思考的問題。

（7）在秩序混亂的環(huán)境中搶險救災，救護人員必須能理智、靈活地處理各種關(guān)系，確保搶險工作順利開展。