美國國家運(yùn)輸安全委員會不久前公布了對美國近13年來所發(fā)生的37起重大飛行事故的研究結(jié)果。這些與駕駛員錯誤有關(guān)的重大飛行事故的研究為商業(yè)飛機(jī)駕駛員和私人飛機(jī)駕駛員提供了良好的教材。
國家運(yùn)輸安全委員會重新研究近13年來所發(fā)生的37起重大飛行事故并不是為了找出飛機(jī)失事的新原因，而只是希望對造成飛機(jī)失事的人為因素進(jìn)行分類研究，從中找出最容易造成飛機(jī)失事的人為錯誤。研究任何一起飛行事故的原因都沒有發(fā)現(xiàn)特別令人驚奇之處，但重要的是關(guān)心航空安全的人對安全委員會揭示的航空安全趨勢很感興趣。
把重大飛行事故當(dāng)作一片森林，而不是單獨(dú)的樹木，你就會發(fā)現(xiàn)重大飛行事故都有著驚人的共同點(diǎn)。必須強(qiáng)調(diào)指出，國家運(yùn)輸安全委員會這次進(jìn)行的調(diào)查研究不僅對航空公司駕駛員非常重要，而且對所有飛機(jī)駕駛員都很重要。人為因素不僅是造成航空公司飛機(jī)失事的主要原因，而且是造成輕型飛機(jī)墜毀的主要原因。
如果訓(xùn)練有素的老資格駕駛員在駕駛設(shè)備先進(jìn)的飛機(jī)時會出現(xiàn)人為錯誤，那么任何一名駕駛員都會在駕駛飛機(jī)時出現(xiàn)錯誤。在很少有副手和經(jīng)常單飛的情況下，輕型飛機(jī)駕駛員更容易出現(xiàn)人為錯誤。
這次研究的重點(diǎn)是航空公司飛機(jī)發(fā)生的重大飛行事故，因?yàn)閲疫\(yùn)輸安全委員會曾為這些飛行事故投入了大批調(diào)查人員，收集了大量造成飛機(jī)墜毀的資料和數(shù)據(jù)。在現(xiàn)實(shí)生活中，航空公司一架大型運(yùn)輸機(jī)墜毀之后，會引起國家運(yùn)輸安全委員會專家們的高度重視，而一架輕型飛機(jī)墜毀后，一般不會受到重視。因此，航空公司飛機(jī)墜毀事故都保存著完整的資料和原始數(shù)據(jù)記錄，可以為研究人員提供為什么會發(fā)生飛行事故的全部文件。
毫無疑問，在許多航空公司飛機(jī)墜毀事故中，造成飛機(jī)墜毀的諸多因素中普遍存在著相同的人為錯誤。但不幸的是，有些航空公司飛機(jī)發(fā)生的重大飛行事故因調(diào)查不完整而沒有反映出這方面存在的問題。
在進(jìn)行深入研究之前，本文的標(biāo)題值得一提?！板e誤容限駕駛艙”是指駕駛員在飛行中面臨的一個冷酷現(xiàn)實(shí)：所有的駕駛員在飛行中都會犯這樣或那樣的錯誤，因此，駕駛員防止發(fā)生重大飛行事故的最好方法就是假設(shè)錯誤已經(jīng)發(fā)生，但在錯誤像滾雪球般迅速擴(kuò)大之前，要用駕駛艙操作程序和檢查單發(fā)現(xiàn)并糾正這些錯誤。
駕駛艙有錯誤容限并不意味著駕駛員用不著在飛行中設(shè)法避免出現(xiàn)錯誤。錯誤容限僅僅意味著盡管駕駛員在飛行中已經(jīng)盡最大限度的努力，但錯誤仍然會發(fā)生。駕駛艙容許駕駛員出現(xiàn)錯誤就像我們?nèi)菰S有蚊子一樣，但要設(shè)法找到蚊子并消滅之。
很難想像世界上確實(shí)會有認(rèn)為自己永遠(yuǎn)不會在飛行中出現(xiàn)過失或犯錯誤的駕駛員。在錯誤容限駕駛艙飛行的駕駛員應(yīng)該明白，他們可能會犯錯誤，但要設(shè)法在錯誤擴(kuò)大之前發(fā)現(xiàn)和糾正這些錯誤。
錯誤類型
為了對駕駛員的錯誤進(jìn)行深入細(xì)致的研究，國家運(yùn)輸安全委員會在近13年的重大飛行事故中選擇的37起事故都具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)：失事飛機(jī)是美國一家航空公司的大型運(yùn)輸機(jī)；國家運(yùn)輸安全委員會曾進(jìn)行過全面的調(diào)查；國家運(yùn)輸安全委員會認(rèn)為，飛行機(jī)組錯誤是造成飛機(jī)墜毀的原因之一。
美國近13年來共發(fā)生符合上述三條標(biāo)準(zhǔn)的重大飛行事故37起。安全委員會已經(jīng)確認(rèn)，飛行機(jī)組所犯的特定錯誤促成了航空公司的37架大型運(yùn)輸機(jī)失事。
機(jī)組人員錯誤的定義是實(shí)例錯誤，也就是機(jī)組人員做了某件不應(yīng)該做的事、沒有完全做好某件事和沒有做某件應(yīng)該做的事。
國家運(yùn)輸安全委員會的研究人員在選擇的37起重大飛行事故中，共認(rèn)定機(jī)組人員錯誤302個，平均每起飛行事故有8個機(jī)組人員錯誤。研究人員又按哪個機(jī)組人員犯的錯誤和所犯錯誤的性質(zhì)（例如航行錯誤、飛機(jī)操作錯誤和了解情況不夠等）進(jìn)行了更詳細(xì)的分類。
國家運(yùn)輸安全委員會隨后又根據(jù)各類錯誤的數(shù)量進(jìn)行了非常錯誤復(fù)雜的統(tǒng)計(jì)旋轉(zhuǎn)；一天之中什么時間最容易發(fā)生重大飛行事故？事故發(fā)生前的總計(jì)飛行時間是否影響駕駛員的飛行操作水平？延誤航班實(shí)際上是否與容易發(fā)生飛行事故有關(guān)？飛行機(jī)組疲勞是飛行操作水平下降，容易造成飛機(jī)失事的一個因素嗎？機(jī)組成員在某種機(jī)型上的飛行經(jīng)驗(yàn)或在某個飛行崗位上的經(jīng)驗(yàn)是否影響重大飛行事故的發(fā)生？
令人遺憾的是，盡管對重大飛行事故的所有情況都進(jìn)行了全面調(diào)查，但安全委員會仍然沒有能夠獲得每起重大飛行事故的某種同類數(shù)據(jù)。例如，因?yàn)椴煌娇展颈４嬗?xùn)練記錄的方法不同，半數(shù)以上的重大飛行事故就無法確定其機(jī)組成員過去是否曾經(jīng)有過沒有通過檢查飛行的記錄。因此，安全委員會在某些方面的統(tǒng)計(jì)對比不是產(chǎn)生于全部37起重大飛行事故。
飛機(jī)失事的共同點(diǎn)
為了避免統(tǒng)計(jì)數(shù)字讀起來枯燥無味，特把統(tǒng)計(jì)中突出的重點(diǎn)以文字形式進(jìn)行敘述。航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故的最大共同點(diǎn)共有三條：第一是飛機(jī)失事時機(jī)長駕駛飛機(jī)（占全部飛行事故81%）；其次是以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一天飛行就發(fā)生飛行事故（占73%）；第三是副駕駛第一年就任副駕駛工作（占53%）。
從統(tǒng)計(jì)學(xué)觀點(diǎn)來看，最令人不可思議的是將近一半（44%）重大飛行事故發(fā)生在以前從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一次飛行中的第一個航線段。
重大飛行事故的上述統(tǒng)計(jì)數(shù)字與航空公司沒有發(fā)生事故的飛行相比令人震驚。用不著仔細(xì)研究安全委員會的統(tǒng)計(jì)方法，就可以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)字中令人吃驚的差異。在美國各大航空公司里，從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組第一次執(zhí)行飛行任務(wù)大約僅占航空公司全部飛行任務(wù)的6%。在美國各航空公司的所有飛行任務(wù)中，機(jī)長操縱飛機(jī)的時間一般只占全部飛行時間的50%。
這到底是為什么呢？為什么這么多重大飛行事故會發(fā)生在從來沒有共同執(zhí)行過飛行任務(wù)的新飛行機(jī)組的第一天的首次飛行和首次飛行的第一個航線段呢？為什么新飛行機(jī)組首次飛行的第一個航線段落的事故率會比其他飛行高7倍呢？為什么機(jī)長操縱飛機(jī)時發(fā)生重大飛行事故的百分比會這么高呢？這些問題的答案還需要進(jìn)一步深入研究。國家運(yùn)輸安全委員會提供了下列研究結(jié)果：
第一，研究人員發(fā)現(xiàn)將近半數(shù)重大飛行事故（37起飛行事故中的17起）是機(jī)長決定錯誤促成了飛機(jī)墜毀。機(jī)長出現(xiàn)決定錯誤后，副駕駛對機(jī)長的錯誤沒有提出異議，在有領(lǐng)航員時，領(lǐng)航員也沒有對機(jī)長的錯誤提出異議。
第二，研究人員對機(jī)長如何作出決定進(jìn)行了深入研究。國家運(yùn)輸安全委員會的研究和以前的研究（其中包括國家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究）都表明，機(jī)長操縱飛機(jī)時作決定用的時間比不操縱飛機(jī)時作決定所用的時間長很多。同樣，機(jī)長操縱飛機(jī)時要把更多的時間用來注意自己的操作是否錯誤。對機(jī)長來說，監(jiān)視副駕駛的操作顯然要比監(jiān)視自己的飛行操作容易得多。
在研究工作已經(jīng)發(fā)展到如此深入的情況下，國家運(yùn)輸安全委員會沒有對上述復(fù)雜問題作出結(jié)論。雖然過于簡單的結(jié)論可能會漏掉某些要點(diǎn)，但機(jī)長操縱飛機(jī)時發(fā)生飛機(jī)墜毀事故多的一個原因正是副駕駛沒有對機(jī)長的錯誤決定明確提出異議。
可以想像，一個仍然處于見習(xí)期的較新的機(jī)組成員怎么會對具有豐富駕駛經(jīng)驗(yàn)的機(jī)長的判斷和決定提出疑問呢？而且新機(jī)組成員擔(dān)心對機(jī)長的決定提出異議后會影響他們的前途。國家運(yùn)輸安全委員會指出，令人遺憾的是機(jī)長在駕駛飛機(jī)時，有時不能確定自己的錯誤。機(jī)長的錯誤決定和其他機(jī)組成員對機(jī)長的錯誤不愿提出異議結(jié)合后，就造成了機(jī)長操縱飛機(jī)時發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故多于副駕駛操縱飛機(jī)時發(fā)生的飛機(jī)墜毀事故。另外，機(jī)長指出副駕駛或其他機(jī)組成員的錯誤，從慣例上來看不會感到不安?？傊?，機(jī)長的任務(wù)之一就是指導(dǎo)缺乏駕駛經(jīng)驗(yàn)的副駕駛員操縱飛機(jī)。因?yàn)楦瘪{駛在飛行中出現(xiàn)操作錯誤時，機(jī)長隨時都會大聲糾正錯誤，所以副駕駛操縱飛機(jī)時發(fā)生飛機(jī)墜毀事故就少。
機(jī)組成員的熟悉因素
為什么這么多飛機(jī)墜毀事故會發(fā)生在互不熟悉的駕駛員的第一次共同飛行中呢？為了回答這個問題，國家運(yùn)輸安全委員會參照國家航空航天局在模擬機(jī)上進(jìn)行的研究，對互相熟悉的飛行機(jī)組和互不熟悉的飛行機(jī)組的飛行操作水平進(jìn)行了比較。對這兩種機(jī)組的研究結(jié)果表明，近期常在一起執(zhí)行飛行任務(wù)的正副駕駛員犯嚴(yán)重錯誤的次數(shù)大大低于第一次結(jié)對飛行的正副駕駛員。
相互熟悉的正副駕駛員，在飛行中犯嚴(yán)重錯誤少的一個主要原因是當(dāng)他們看到對方出現(xiàn)錯誤時，他們會毫不考慮自己的地位，不顧一切糾正對方的錯誤?；ハ嗍煜さ臋C(jī)組在飛行中起碼可以更好地交流信息和增加飛行安全感。
美國國家運(yùn)輸安全委員會公布的其他研究結(jié)果如下：
——在美國各航空公司發(fā)生的37起重大飛行事故中，有31起飛行事故與缺乏監(jiān)視和對駕駛員出現(xiàn)的錯誤沒有提出異議有關(guān)。這就是說，當(dāng)一名機(jī)組成員做錯某件事情（如沒有逐字朗讀檢查單）時，其他機(jī)組成員沒有糾正他的錯誤。雖然監(jiān)視方面的錯誤在認(rèn)定的駕駛錯誤中僅占1/4，但安全委員會發(fā)現(xiàn)，監(jiān)視方面的錯誤往往會對飛行造成悲慘的后果。
——航空公司半數(shù)以上的重大飛行事故發(fā)生在延誤航班中。安全委員會估計(jì)，延誤航班發(fā)生的重大飛行事故比率大約是正常航班的3倍。
——極疲勞的機(jī)組出現(xiàn)的程序錯誤和技術(shù)錯誤比率大大高于休息良好的機(jī)組。傍晚和夜間是駕駛員最疲勞和警覺性最差的時間，這段時間發(fā)生的重大飛行事故約占73%。
——惡劣的氣象條件和機(jī)械故障等外界因素和機(jī)組錯誤相結(jié)合造成的重大飛行事故占3/4。
——絕大多數(shù)重大飛行事故發(fā)生在飛機(jī)起飛、進(jìn)近和著陸階段。
嚴(yán)防機(jī)組錯誤
美國國家運(yùn)輸安全委員會在37起重大飛行事故的研究報告中，對所有駕駛嚴(yán)防出現(xiàn)錯誤提出了下列要求：
——要學(xué)會與同一駕駛艙飛行的駕駛員清楚地交換意見，特別是對飛行采取的特殊措施有懷疑時，更應(yīng)該明確提出異議；
——永遠(yuǎn)不要讓性格差異影響你操縱飛行安全飛行；
——提高“監(jiān)視和提出異議”的藝術(shù)形式，太肯定的語氣可能會造成沒有必要的對立情緒；
——要懂得，當(dāng)你駕駛飛機(jī)飛行時或駕駛艙只有你自己時，你很難發(fā)現(xiàn)你自己的錯誤；
——對自己的局限性、飛行的適應(yīng)性和處理預(yù)料之中情況的能力要誠實(shí)；
——處理問題不要冒冒失失；
——無論駕駛什么型號的飛機(jī)，都要自始至終完全一絲不茍地使用檢查單和按標(biāo)準(zhǔn)程序操作；
——要充分認(rèn)識重要飛行階段注意力要高度集中和隨機(jī)應(yīng)變。
駕駛員完全做到上述要求就能防止出現(xiàn)任何錯誤嗎？當(dāng)然不能。但在這些錯誤變成嚴(yán)重問題之前，大部分錯誤都可以被發(fā)現(xiàn)并及時得到糾正，從而大幅度提高航班飛行安全水平。
