一、事故原因分析
        2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開(kāi)往福州站的D301次列車(chē)與杭州站開(kāi)往福州南站的D3115次列車(chē)發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車(chē)32小時(shí)35分，直接經(jīng)濟(jì)損失19371.65萬(wàn)元。
        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。具體原因如下：
        （1）設(shè)備缺陷+雷擊+信號(hào)錯(cuò)誤
        國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組通過(guò)周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢驗(yàn)測(cè)試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專(zhuān)家論證，查明“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的原因是：通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2－T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂，通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力，致使研發(fā)的LKD2－T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，使其上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后，采集數(shù)據(jù)不再更新，錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示，使行車(chē)處于不安全狀態(tài)。
        雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障，使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車(chē)超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng)，在5829AG區(qū)段內(nèi)停車(chē)。因軌道電路發(fā)碼異常，司機(jī)三次轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式起車(chē)受阻，7分40秒后才轉(zhuǎn)目視行車(chē)模式以低于20公里／小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。
        因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車(chē)在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈，向D301次列車(chē)發(fā)送無(wú)車(chē)占用碼，導(dǎo)致D301次列車(chē)駛向D3115次列車(chē)并發(fā)生追尾。
        （2）通號(hào)集團(tuán)：監(jiān)督管理缺失
        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問(wèn)題。通號(hào)集團(tuán)履行甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，監(jiān)督管理缺失。
        通號(hào)設(shè)計(jì)院在未全面了解LKD1－T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑其所屬的列車(chē)自動(dòng)控制研究所（以下簡(jiǎn)稱(chēng)列控所）負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作；對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所草率研發(fā)LKD2－T1型列控中心設(shè)備，未組織正式的研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)，研發(fā)工作管理混亂；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格，未對(duì)列控中心設(shè)備開(kāi)展全面評(píng)審，也未進(jìn)行單板故障測(cè)試，未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
        （3） 鐵道部：招投標(biāo)把關(guān)不嚴(yán)
        鐵道部及其相關(guān)司局（機(jī)構(gòu)）在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上把關(guān)不嚴(yán)。鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，片面追求工程建設(shè)速度，對(duì)安全重視不夠，對(duì)客運(yùn)專(zhuān)線系統(tǒng)集成工作管理不力；運(yùn)輸局、科學(xué)技術(shù)司等相關(guān)職能部門(mén)在LKD2－T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的LKD2－T1型列控中心設(shè)備上道使用。
        （4）上海鐵路局：應(yīng)急處置不力
        海鐵路局及其下屬單位應(yīng)急處置不力。上海鐵路局安全基礎(chǔ)管理薄弱，執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格，對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位；有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全；車(chē)務(wù)、電務(wù)、工務(wù)系統(tǒng)相關(guān)作業(yè)人員在故障處理中存在違規(guī)作業(yè)行為。
        同時(shí)，在應(yīng)急救援過(guò)程中也暴露出鐵道部和上海鐵路局針對(duì)動(dòng)車(chē)組重特大事故的應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善，處置不當(dāng)，信息發(fā)布不及時(shí)，對(duì)社會(huì)關(guān)切回應(yīng)不準(zhǔn)確等問(wèn)題，造成了不良影響。
        二、如何加強(qiáng)安全保護(hù)
        （1）設(shè)備的安全可靠性
        列車(chē)的信號(hào)、控制、防護(hù)系統(tǒng)對(duì)列車(chē)的安全至關(guān)重要，如果運(yùn)行時(shí)除了任何差錯(cuò)，都會(huì)導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果，威脅到乘客的人生、財(cái)產(chǎn)安全，造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。從設(shè)備的設(shè)計(jì)研發(fā)到最后的招標(biāo)投入使用，都要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢查和試驗(yàn)，同時(shí)還要考慮到各種復(fù)雜的情況下，設(shè)備運(yùn)行的可靠性，比如雷電、地震和大風(fēng)等。
        （2）列車(chē)運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)的同步改進(jìn)
        我們中國(guó)這些年大力發(fā)展高速鐵路，都是從國(guó)外引進(jìn)高鐵技術(shù)，然后消化吸收，最后再自主研發(fā)國(guó)產(chǎn)的動(dòng)車(chē)組。但是，實(shí)際上，鐵道部經(jīng)常為了追求速度，不僅是列車(chē)的速度要快，修建運(yùn)營(yíng)的速度也快，引進(jìn)的技術(shù)沒(méi)有充分吸收，從而帶來(lái)很多問(wèn)題。比如列車(chē)的制造技術(shù)已經(jīng)是世界一流，但是列車(chē)運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)卻跟不上，這次動(dòng)車(chē)組事故就充分反映了這一現(xiàn)象--列車(chē)遇到緊急情況時(shí)，信號(hào)出現(xiàn)問(wèn)題，列車(chē)的運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)沒(méi)有任何應(yīng)急措施。日本的新干線為何能夠創(chuàng)造47年無(wú)重大事故的安全神話(huà)？最重要的一點(diǎn)就是日本的新干線實(shí)行車(chē)輛制造技術(shù)與運(yùn)營(yíng)管理技術(shù)同步成長(zhǎng)，列車(chē)技術(shù)改進(jìn)一下，運(yùn)營(yíng)管理系統(tǒng)也跟著改進(jìn)，不會(huì)出現(xiàn)兩者脫節(jié)的現(xiàn)象。
        （3）司機(jī)職業(yè)素質(zhì)的提高
        隨著列車(chē)設(shè)備與系統(tǒng)的更新?lián)Q代，自動(dòng)化程度也越來(lái)越高，司機(jī)需要的技術(shù)要求就變得更低。這樣雖然可以提高效率和消除一些認(rèn)為因素引起的故障，但是卻同時(shí)增加了安全隱患。如果系統(tǒng)出現(xiàn)故障或者遇到不可抗力的破壞，列車(chē)的運(yùn)行就完全要靠司機(jī)的判斷和能力，這關(guān)系著整個(gè)動(dòng)車(chē)組的安全。我認(rèn)為法國(guó)的TGV就是個(gè)很好的例子，它的列控系統(tǒng)就要求司機(jī)更多參與控制當(dāng)中，系統(tǒng)的判斷和司機(jī)的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，發(fā)出各種命令。這就要求司機(jī)的素質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)要比一般的列車(chē)司機(jī)更高，同時(shí)也更加安全。
        （4）乘客的自我保護(hù)
        乘客的保護(hù)主要可以分為被動(dòng)防護(hù)方法與乘員主動(dòng)防護(hù)方法。
        被動(dòng)防護(hù)主要依靠軌道車(chē)輛設(shè)計(jì)人員的優(yōu)化設(shè)計(jì)來(lái)完成，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)該對(duì)室內(nèi)設(shè)施、內(nèi)裝和材料等多方面加以仔細(xì)考慮。在空間布置方面，應(yīng)盡量采用同向布置，使運(yùn)動(dòng)空間減小，減小乘員與車(chē)體碰撞強(qiáng)度，這樣能使乘員傷害降低。而小桌的材質(zhì)的選擇應(yīng)盡量從減緩沖擊力的角度來(lái)選取，這樣可以避免乘客胸腹部沖擊小桌時(shí)造成肋骨及內(nèi)臟的傷害。安全帶的設(shè)置也可以納入安全防護(hù)設(shè)計(jì)的考慮范圍，發(fā)生碰撞時(shí)起到把乘員固定在座位上的作用，防止飛出。
        主動(dòng)防護(hù)主要依靠乘員的安全意識(shí)及安全常識(shí)來(lái)進(jìn)行防護(hù)。列車(chē)碰撞時(shí)乘員應(yīng)盡量選擇與運(yùn)行方向相反方向的座位就坐，這樣可以避免瞬間的沖出，從而避免撞擊車(chē)體造成傷害。同時(shí)應(yīng)該盡量采取抱頭的姿勢(shì)，避免后腦受到猛烈撞擊。如果身邊有固定物可以抓住，盡量緊抓固定物，防止瞬間飛出，造成傷害。