有毒有害作業(yè)工人的體檢在預(yù)防職業(yè)病中的作用
有毒有害作業(yè)工人的體格檢查，包括就業(yè)前體檢及定期體檢，在預(yù)防職業(yè)病中起重要作用。
1·就業(yè)前體檢的作用
1．1提供接觸有害因素前的健康狀況資料，作為以后動(dòng)態(tài)觀察之用，可供制訂車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及診斷職業(yè)病時(shí)參考。尤其是對(duì)非特異性的或影響因素較多的指標(biāo)，例如接觸苯后發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞減少，而原有結(jié)核病史，曾服用異煙肼治療；貧血患者以往營(yíng)養(yǎng)條件較差等均可能發(fā)生血白細(xì)胞減少，如果無就業(yè)前體檢，則無法作鑒別診斷。
1．2檢出就業(yè)禁忌癥，可避免原有疾病在接觸有害因素后進(jìn)一步加重，或慢性病患者易得某些職業(yè)病，是一級(jí)預(yù)防工作的一部分。衛(wèi)生部發(fā)布的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則中均規(guī)定有職業(yè)禁忌癥，例如《職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中的職業(yè)禁忌癥為明顯的呼吸系統(tǒng)慢性疾病和明顯的心血管系統(tǒng)疾病。
檢出易感個(gè)體，使之避免或減少接觸量，可防止在職業(yè)危害因素對(duì)一般人有害作用濃度（強(qiáng)度）以下發(fā)生職業(yè)病。例如有遺傳因素，鐮狀細(xì)胞性貧血對(duì)低大氣壓易感，G6PD（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）缺乏者，苯或芳香胺易使之溶血。
另外，檢出高危人群，例如吸煙的石棉工易患肺癌，可勸其戒煙或給予調(diào)離石棉作業(yè)。
2·定期體檢的作用
2．1檢測(cè)職業(yè)危害對(duì)健康的影響，定期體檢是第二級(jí)預(yù)防中的主要工作。適用于預(yù)防慢性接觸有害因素，已知有早期可逆性指標(biāo)的職業(yè)病。主要檢測(cè)職業(yè)危害對(duì)健康的影響。
（1）早期檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)亞臨床型損害，例如①神經(jīng)生理的改變：早期改變可無臨床表現(xiàn)，但可預(yù)示以后可能發(fā)生進(jìn)行性的病變。例如鉛可引起周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）下降。NCV變化與接鉛期呈負(fù)相關(guān)。NCV下降血鉛水平呈劑量反應(yīng)關(guān)系，血鉛值(40(g/100ml組NCV就發(fā)生變化，與卟啉代謝物未呈相關(guān)。NCV的變化能預(yù)示神經(jīng)病損的早期改變，從預(yù)防出發(fā)，有一定實(shí)際意義。②生化改變：長(zhǎng)期接觸相對(duì)小劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥，全血膽堿脂酶活性可下降，而早期可無明顯臨床癥狀。
（2）早期發(fā)現(xiàn)疾病，可早期處理，預(yù)防其進(jìn)展。例如制藥廠女工制造雌激素引起月經(jīng)失調(diào)，早期進(jìn)行輪換工種或調(diào)換年齡大的女工，避免引起持久性的內(nèi)分泌失調(diào)。反之，如某鄉(xiāng)皮鞋廠制幫車間一名女工因鼻衄不止就醫(yī)，結(jié)果中心醫(yī)院作骨髓穿刺檢查后診斷為再生障礙性貧血，后搶救無效死亡。因同工種工人有不同程度的出血癥狀，逐一進(jìn)行體檢，80名工人中發(fā)現(xiàn)慢性輕度苯中毒12例，慢性重度苯中毒所致再生障礙性貧血5例。如能早期進(jìn)行定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)健康損害，及時(shí)處理，則不致發(fā)生嚴(yán)重事件。
（3）檢出敏感個(gè)體。例如發(fā)現(xiàn)甲苯二異氰酸酯已引起職業(yè)性哮喘者，即可調(diào)換工作崗位，以脫離致敏物。
2．2檢出非職業(yè)因素引起的疾病，及時(shí)處理，防止這些疾病促進(jìn)職業(yè)病的發(fā)生。例如腎功能障礙影響毒物（尤其是金屬類）的排泄，易發(fā)生中毒。
2．3發(fā)現(xiàn)危害因素的聯(lián)合作用。在氟礦塵肺病因?qū)W的調(diào)查研究中，積累20年動(dòng)態(tài)觀察資料，發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)環(huán)境空氣粉塵中游離SiO含量平均占22.4%，單純接觸氟礦粉塵的職工歷年胸部X線攝片表明塵肺發(fā)病率高、進(jìn)程快、病程短。為尋找氟礦塵肺發(fā)病嚴(yán)重的原因，作為實(shí)驗(yàn)研究，與石英粉進(jìn)行比較，結(jié)果提示硅氟共存具有協(xié)同作用，能促進(jìn)塵肺的發(fā)生與發(fā)展。此發(fā)現(xiàn)可作決定體檢間隔期及早期診斷時(shí)參考。
2．4探索毒物的毒性。例如為探索氯乙烯的肝毒性，對(duì)某廠氯乙烯車間工人的健康進(jìn)行連續(xù)2年的觀察，發(fā)現(xiàn)接觸氯乙烯與工人肝腫大之間有明顯關(guān)系，結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，表明氯乙烯對(duì)肝有損害。
2．5驗(yàn)證環(huán)境及個(gè)人防護(hù)措施的效果，提高預(yù)防水平。例如對(duì)接觸噪聲者進(jìn)行定期聽力測(cè)定，如果發(fā)現(xiàn)聽力下降，說明隔音設(shè)施及耳防護(hù)器效果不佳。對(duì)某礦天然放射性釷對(duì)人體影響的18年動(dòng)態(tài)觀察，共作10次系統(tǒng)的健康檢查，未發(fā)現(xiàn)確與天然放射性釷有關(guān)的職業(yè)性損害（包括輻射作用），而主要的職業(yè)病是塵肺，說明采取有效的防塵措施是衛(wèi)生防護(hù)的關(guān)鍵。
2．6驗(yàn)證現(xiàn)行車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，需通過現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和接觸者健康狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察，來評(píng)價(jià)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是否合適。例如有文獻(xiàn)提出空氣中二硫化碳的體積分?jǐn)?shù)限值為2×10，主要是防止亞臨型多發(fā)性神經(jīng)病。另外對(duì)接觸相對(duì)低濃度的工人，還發(fā)現(xiàn)有心血管影響，則說明TLV（閾限值）應(yīng)再降低。
3·體檢為勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查的組成部分
3．1獲得確切的健康資料和發(fā)病規(guī)律，從中得出接觸水平——反應(yīng)關(guān)系，為國(guó)家制訂或修訂車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
3．2制訂職業(yè)禁忌癥。例如調(diào)查一組鉛作業(yè)女工嬰幼兒鉛中毒患病率為45.5%，中毒情況與母乳鉛含量平行，而人工喂養(yǎng)未見中毒。該作者提出女性在妊娠期和哺乳期間胃腸道對(duì)鉛的吸收明顯增高，認(rèn)為女工在妊娠和哺乳期即使低水平的鉛接觸，也應(yīng)調(diào)離鉛作業(yè)。
3．3發(fā)現(xiàn)制訂新的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的需要。例如有作者調(diào)查了接觸噪聲擋車工和接觸噪聲及轉(zhuǎn)動(dòng)振動(dòng)的拋磨工的雙耳氣導(dǎo)聽力，發(fā)現(xiàn)噪聲振動(dòng)組噪聲性耳聾的發(fā)生明顯早于噪聲組。采用防護(hù)用品可使工人聽力免受損害。應(yīng)著手制訂這種特殊作業(yè)方式的環(huán)境噪聲衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
3．4可為制訂及驗(yàn)證慢性職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
4其他
通過體驗(yàn)還可發(fā)現(xiàn)以往工作中引起的職業(yè)病。例如在某廠鈹作業(yè)工人體檢時(shí)，X線胸片上發(fā)現(xiàn)1例肺門出現(xiàn)蛋殼狀陰影，不像鈹肺。經(jīng)追問職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該工人在10多年前開礦時(shí)用水鉆打眼，有時(shí)干式操作，滿鼻孔粉塵，而確診矽肺、經(jīng)檢出后可給予適當(dāng)處理。
有毒有害作業(yè)工人的體格檢查在第一、二級(jí)預(yù)防中均有重要作用。體檢質(zhì)量直接影響到職業(yè)病防治工作，甚至國(guó)家有關(guān)法規(guī)的制訂。為此，衛(wèi)生部于1995年8月2日發(fā)布了《預(yù)防性健康檢查管理辦法》，對(duì)體檢單位管理、工作程序和內(nèi)容及法律責(zé)任、體檢表格進(jìn)行了規(guī)范，體現(xiàn)了預(yù)防性健康檢查工作的嚴(yán)肅性，使各地便于統(tǒng)一，規(guī)范化執(zhí)行。而體檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的體檢目的，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，設(shè)計(jì)并完成體檢項(xiàng)目，并要掌握各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義，做好鑒別診斷。因機(jī)體為一整體，對(duì)體檢結(jié)果要全面分析，才能作出正確評(píng)價(jià)、保證體檢質(zhì)量，更好地為預(yù)防職業(yè)病服務(wù)。
1·就業(yè)前體檢的作用
1．1提供接觸有害因素前的健康狀況資料，作為以后動(dòng)態(tài)觀察之用，可供制訂車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及診斷職業(yè)病時(shí)參考。尤其是對(duì)非特異性的或影響因素較多的指標(biāo)，例如接觸苯后發(fā)現(xiàn)血白細(xì)胞減少，而原有結(jié)核病史，曾服用異煙肼治療；貧血患者以往營(yíng)養(yǎng)條件較差等均可能發(fā)生血白細(xì)胞減少，如果無就業(yè)前體檢，則無法作鑒別診斷。
1．2檢出就業(yè)禁忌癥，可避免原有疾病在接觸有害因素后進(jìn)一步加重，或慢性病患者易得某些職業(yè)病，是一級(jí)預(yù)防工作的一部分。衛(wèi)生部發(fā)布的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則中均規(guī)定有職業(yè)禁忌癥，例如《職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中的職業(yè)禁忌癥為明顯的呼吸系統(tǒng)慢性疾病和明顯的心血管系統(tǒng)疾病。
檢出易感個(gè)體，使之避免或減少接觸量，可防止在職業(yè)危害因素對(duì)一般人有害作用濃度（強(qiáng)度）以下發(fā)生職業(yè)病。例如有遺傳因素，鐮狀細(xì)胞性貧血對(duì)低大氣壓易感，G6PD（葡萄糖-6-磷酸脫氫酶）缺乏者，苯或芳香胺易使之溶血。
另外，檢出高危人群，例如吸煙的石棉工易患肺癌，可勸其戒煙或給予調(diào)離石棉作業(yè)。
2·定期體檢的作用
2．1檢測(cè)職業(yè)危害對(duì)健康的影響，定期體檢是第二級(jí)預(yù)防中的主要工作。適用于預(yù)防慢性接觸有害因素，已知有早期可逆性指標(biāo)的職業(yè)病。主要檢測(cè)職業(yè)危害對(duì)健康的影響。
（1）早期檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)亞臨床型損害，例如①神經(jīng)生理的改變：早期改變可無臨床表現(xiàn)，但可預(yù)示以后可能發(fā)生進(jìn)行性的病變。例如鉛可引起周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）下降。NCV變化與接鉛期呈負(fù)相關(guān)。NCV下降血鉛水平呈劑量反應(yīng)關(guān)系，血鉛值(40(g/100ml組NCV就發(fā)生變化，與卟啉代謝物未呈相關(guān)。NCV的變化能預(yù)示神經(jīng)病損的早期改變，從預(yù)防出發(fā)，有一定實(shí)際意義。②生化改變：長(zhǎng)期接觸相對(duì)小劑量的有機(jī)磷農(nóng)藥，全血膽堿脂酶活性可下降，而早期可無明顯臨床癥狀。
（2）早期發(fā)現(xiàn)疾病，可早期處理，預(yù)防其進(jìn)展。例如制藥廠女工制造雌激素引起月經(jīng)失調(diào)，早期進(jìn)行輪換工種或調(diào)換年齡大的女工，避免引起持久性的內(nèi)分泌失調(diào)。反之，如某鄉(xiāng)皮鞋廠制幫車間一名女工因鼻衄不止就醫(yī)，結(jié)果中心醫(yī)院作骨髓穿刺檢查后診斷為再生障礙性貧血，后搶救無效死亡。因同工種工人有不同程度的出血癥狀，逐一進(jìn)行體檢，80名工人中發(fā)現(xiàn)慢性輕度苯中毒12例，慢性重度苯中毒所致再生障礙性貧血5例。如能早期進(jìn)行定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)健康損害，及時(shí)處理，則不致發(fā)生嚴(yán)重事件。
（3）檢出敏感個(gè)體。例如發(fā)現(xiàn)甲苯二異氰酸酯已引起職業(yè)性哮喘者，即可調(diào)換工作崗位，以脫離致敏物。
2．2檢出非職業(yè)因素引起的疾病，及時(shí)處理，防止這些疾病促進(jìn)職業(yè)病的發(fā)生。例如腎功能障礙影響毒物（尤其是金屬類）的排泄，易發(fā)生中毒。
2．3發(fā)現(xiàn)危害因素的聯(lián)合作用。在氟礦塵肺病因?qū)W的調(diào)查研究中，積累20年動(dòng)態(tài)觀察資料，發(fā)現(xiàn)井下作業(yè)環(huán)境空氣粉塵中游離SiO含量平均占22.4%，單純接觸氟礦粉塵的職工歷年胸部X線攝片表明塵肺發(fā)病率高、進(jìn)程快、病程短。為尋找氟礦塵肺發(fā)病嚴(yán)重的原因，作為實(shí)驗(yàn)研究，與石英粉進(jìn)行比較，結(jié)果提示硅氟共存具有協(xié)同作用，能促進(jìn)塵肺的發(fā)生與發(fā)展。此發(fā)現(xiàn)可作決定體檢間隔期及早期診斷時(shí)參考。
2．4探索毒物的毒性。例如為探索氯乙烯的肝毒性，對(duì)某廠氯乙烯車間工人的健康進(jìn)行連續(xù)2年的觀察，發(fā)現(xiàn)接觸氯乙烯與工人肝腫大之間有明顯關(guān)系，結(jié)合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，表明氯乙烯對(duì)肝有損害。
2．5驗(yàn)證環(huán)境及個(gè)人防護(hù)措施的效果，提高預(yù)防水平。例如對(duì)接觸噪聲者進(jìn)行定期聽力測(cè)定，如果發(fā)現(xiàn)聽力下降，說明隔音設(shè)施及耳防護(hù)器效果不佳。對(duì)某礦天然放射性釷對(duì)人體影響的18年動(dòng)態(tài)觀察，共作10次系統(tǒng)的健康檢查，未發(fā)現(xiàn)確與天然放射性釷有關(guān)的職業(yè)性損害（包括輻射作用），而主要的職業(yè)病是塵肺，說明采取有效的防塵措施是衛(wèi)生防護(hù)的關(guān)鍵。
2．6驗(yàn)證現(xiàn)行車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，需通過現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)和接觸者健康狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察，來評(píng)價(jià)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是否合適。例如有文獻(xiàn)提出空氣中二硫化碳的體積分?jǐn)?shù)限值為2×10，主要是防止亞臨型多發(fā)性神經(jīng)病。另外對(duì)接觸相對(duì)低濃度的工人，還發(fā)現(xiàn)有心血管影響，則說明TLV（閾限值）應(yīng)再降低。
3·體檢為勞動(dòng)衛(wèi)生學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查的組成部分
3．1獲得確切的健康資料和發(fā)病規(guī)律，從中得出接觸水平——反應(yīng)關(guān)系，為國(guó)家制訂或修訂車間衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
3．2制訂職業(yè)禁忌癥。例如調(diào)查一組鉛作業(yè)女工嬰幼兒鉛中毒患病率為45.5%，中毒情況與母乳鉛含量平行，而人工喂養(yǎng)未見中毒。該作者提出女性在妊娠期和哺乳期間胃腸道對(duì)鉛的吸收明顯增高，認(rèn)為女工在妊娠和哺乳期即使低水平的鉛接觸，也應(yīng)調(diào)離鉛作業(yè)。
3．3發(fā)現(xiàn)制訂新的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的需要。例如有作者調(diào)查了接觸噪聲擋車工和接觸噪聲及轉(zhuǎn)動(dòng)振動(dòng)的拋磨工的雙耳氣導(dǎo)聽力，發(fā)現(xiàn)噪聲振動(dòng)組噪聲性耳聾的發(fā)生明顯早于噪聲組。采用防護(hù)用品可使工人聽力免受損害。應(yīng)著手制訂這種特殊作業(yè)方式的環(huán)境噪聲衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。
3．4可為制訂及驗(yàn)證慢性職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)。
4其他
通過體驗(yàn)還可發(fā)現(xiàn)以往工作中引起的職業(yè)病。例如在某廠鈹作業(yè)工人體檢時(shí)，X線胸片上發(fā)現(xiàn)1例肺門出現(xiàn)蛋殼狀陰影，不像鈹肺。經(jīng)追問職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該工人在10多年前開礦時(shí)用水鉆打眼，有時(shí)干式操作，滿鼻孔粉塵，而確診矽肺、經(jīng)檢出后可給予適當(dāng)處理。
有毒有害作業(yè)工人的體格檢查在第一、二級(jí)預(yù)防中均有重要作用。體檢質(zhì)量直接影響到職業(yè)病防治工作，甚至國(guó)家有關(guān)法規(guī)的制訂。為此，衛(wèi)生部于1995年8月2日發(fā)布了《預(yù)防性健康檢查管理辦法》，對(duì)體檢單位管理、工作程序和內(nèi)容及法律責(zé)任、體檢表格進(jìn)行了規(guī)范，體現(xiàn)了預(yù)防性健康檢查工作的嚴(yán)肅性，使各地便于統(tǒng)一，規(guī)范化執(zhí)行。而體檢醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的體檢目的，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，設(shè)計(jì)并完成體檢項(xiàng)目，并要掌握各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義，做好鑒別診斷。因機(jī)體為一整體，對(duì)體檢結(jié)果要全面分析，才能作出正確評(píng)價(jià)、保證體檢質(zhì)量，更好地為預(yù)防職業(yè)病服務(wù)。
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